初診患者が難聴で会話が成立せず、紹介状などの事前情報もない場合、問診は非常に困難です。本人が筆談できれば助かりますが、長期間文字を書いておらず、筆談による意思疎通も難しい高齢者は少なくありません。
同居して患者の状況を把握している人が付き添っていれば、その人の話を頼りにできます。しかし、付き添いがいなかったり、付き添っていても別居していて普段の様子を知らなかったり、患者の状態に関心がなく、必要な情報を提供できなかったりすると、問診そのものが成立しません。
このような場合には、『初診問診をストレスなく進める方法｜柔和な態度とクローズドクエスチョン』で述べた、①主訴とその程度、②本人の問題意識による受診かどうか、③精査と当面の対処のどちらを希望しているのか、という3点を把握できないことがあります。
成立しない問診に必要以上の時間を費やしても、患者本人や付き添いのストレスを増やすだけです。それだけでなく、待合室で診察を待っているほかの患者の時間も奪います。
本記事では、難聴によって言語情報交換が成立せず、患者の状況を把握している付き添いからも必要な情報を得られない高齢初診患者に対して、どこまで対応し、どのように再受診へつなげ、何をカルテに記録するべきかについて述べます。
なお、以下はいつものように、私『理屈コネ太郎』の管見による私見です。その点をご理解のうえ、読み進めてください。
難聴によって初診問診が成立しない場合
紹介状などの事前情報がなく、難聴で会話が成立しない高齢患者への問診は、困難を極めます。
本人が筆談できれば助かります。しかし、長期間文字を書いていなかったためだったり、手指振戦などの細かい不随運動が多くて筆談も成立しないことの方が多いように思います。また、眼鏡などの視力補正器具も持参していない患者の方が多いようです。ですから、医療者側が文字を書いても、読もうとする意志はあるけれど視力上の問題で読めない。
同居して患者の状況を把握している人が付き添っていれば、その人の話を頼りにできます。
一方、付き添いがいなかったり、付き添っていても患者と同居しておらず、普段の状況を把握していなかったり、患者の普段の状態や症状の経過を把握しておらず、必要な情報を提供できなかったりすると問診は成立しません。
そのため、難聴のある高齢初診患者では、前述した3つのポイントを把握できないことが少なくありません。
今回は、そのような場合の対処法について述べます。
重症感がなければ、事情の分かる人との再受診を依頼する
結論を先に述べます。
紹介状などの事前情報がなく、難聴によって言語情報交換が成立せず、患者の状況を把握している付き添いもいない場合でも、行動や所作に明らかな神経学的異常がなく、バイタルサインも年齢相応で、明らかな緊急性や重篤性がなければ、近日中に事情の分かる人と一緒に再受診するよう伝え、いったん帰宅してもらってよいと考えます。
ここまでの判断と対応に、必要以上の時間を投入してはいけません。
患者本人と付き添いに対して、柔和で受容的な口調と態度で、次のように伝えます。
「現状では、診察に必要な情報が十分に得られません。本日拝見した限りでは、今すぐ入院が必要な状況ではなさそうです。いったんお帰りになり、近日中に普段の状況が分かる方と一緒に、もう一度受診してください」
そのうえで、伝えた内容をカルテに記載しておきます。
付き添いと患者との関係を必ず記録する
この際、当日の付き添いと患者本人との関係を、必ずカルテに記載します。
家族であるのか、親族であるのか、友人であるのか、施設職員であるのか、あるいは近隣住民であるのかを確認します。
重要なのは、付き添いがいたという事実だけではありません。
その人が患者とどのような関係にあり、普段の状態をどの程度把握していたのか、問診に必要な情報をどの程度提供できたのかを記録します。
今回の診察がなぜ不首尾に終わったのか、その解決策として何を提案し、それを誰に伝えたのかを明文化して残しておくのです。
たとえば、次の内容を記録します。
- 難聴のため患者本人との会話が成立しなかったこと
- 筆談による意思疎通も困難だったこと
- 付き添いと患者との関係
- 付き添いが患者の普段の状態や症状の経過を把握していなかったこと
- 視診とバイタルサイン上、明らかな重症感がなかったこと
- 事情の分かる人と近日中に再受診するよう説明したこと
- 説明した相手が患者本人なのか、付き添いなのか、両者なのか
成立しない問診を無理に続けない
難聴によって患者本人との会話が成立せず、付き添いも患者の状況を把握していないと判断した時点で、それ以上問診を続けても、得られる情報はほとんどありません。
無理に患者本人と会話を成立させようとしたり、事情を知らない付き添いに質問を繰り返したりしても、患者本人と付き添いの双方にストレスを与えるだけです。
さらに、その診察に必要以上の時間を費やせば、待合室で診察を待っているほかの大勢の患者の時間も奪います。
問診が成立しないことを認識した時点で、診察の目的を切り替える必要があります。
その場で無理に診断を完成させようとするのではなく、重症感がないことを確認し、次回の問診を成立させるために必要な人と情報をそろえることを、今回の診察の目的とします。
再受診の依頼は診療の放棄ではない
事情の分かる人と一緒に再受診してもらうことは、患者を追い返すことでも、診療を放棄することでもありません。
必要な情報が得られない状態で、推測だけを頼りに検査や治療を進めるよりも、患者の普段の状況や症状の経過を理解している人とともに再受診してもらう方が、適切な診療につながります。
そのためには、今回なぜ問診が成立しなかったのか、次回は誰と一緒に受診してほしいのかを、患者本人と付き添いに分かる形で伝える必要があります。
そして、その説明内容をカルテに記録しておきます。
まとめ
難聴のある高齢初診患者との言語情報交換が成立せず、付き添いからも必要な情報を得られない場合には、成立しない問診を無理に続けるべきではありません。
視診とバイタルサインが年齢相応で、明らかな重症感がなければ、事情の分かる人と一緒に近日中に再受診するよう説明し、いったん帰宅してもらいます。
その際には、次の点を確実に記録します。
- 問診が成立しなかった理由
- 患者本人と付き添いとの関係
- 付き添いが把握していた情報の範囲
- 当日の視診とバイタルサイン
- 再受診を依頼したこと
- 説明した相手と説明内容
患者本人や付き添いに必要以上のストレスを与えず、待合室にいるほかの患者の時間も守りながら、次回の診療を成立させる準備へ切り替える。
それが、難聴高齢者の初診問診が成立しない場合の、現実的な対応だと考えます。
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